一些回顾性研究的结果已经报道了对银屑病患者的全身治疗可以降低银屑病关节炎(PsA)发生的风险。尽管从预防的角度来看令人鼓舞，但这些研究在提供对PsA风险的结论性理解方面的能力有限。
近期，在风湿领域权威杂志《Nature Reviews Rheumatology》（影响因子IF：20.543）上发布一项综述，围绕着“银屑病的治疗会影响PsA的发展吗”的疑问展开论述。
Merola, J.F., Ogdie, A. Does psoriasis treatment affect PsA development?. Nat Rev Rheumatol . 2021 Oct 11.
银屑病患者发展为PsA的风险增加，这为研究疾病进展和潜在干预预防PsA的发展提供了独特的机会。Acosta Felquer等人的一项研究以及另外两项研究阐述了预防这种疾病的概念，这些研究均采用回顾性队列研究设计，以评估系统性银屑病治疗是否降低PsA的发生风险。尽管这些研究呈现了一些类似的结果，但我们强烈建议在解释这些结论时要谨慎，因为回顾性研究设计有固有的局限性。
在他们发表的文章中，Acosta Felquer等人对来自阿根廷单一健康维护组织(HMO)的回顾性队列研究进行分析。所有在2000年至2018年期间在HMO中就诊时基线未诊断为PsA的银屑病患者都被纳入到本研究中，监测其PsA的发展。随访时间从开始局部治疗、生物DMARD(bDMARD)或传统合成DMARD(csDMARD)开始，并在PsA诊断或电子病历随访结束时中止。共观察到103例接受bDMARD治疗的患者，平均4.4年，其中6例发生PsA（每100人年0.43例）。229例接受csDMARD治疗的患者，平均1年，其中2例发生PsA（每100人年1.20例）。相比之下，接受局部治疗的个体中有231例PsA确诊(n= 1387)，平均随访10年(1.67/100人年)。因此，接受局部治疗的患者，PsA的发生率远高于接受bDMARDs或csDMARDs的患者。
在另一项单一的皮肤科联合风湿病中心研究中，Gisondi等人使用类似的设计来评估PsA的发生风险。纳入研究的患者需完成了至少3个光疗疗程或接受bDMARD治疗至少5年。使用传统的多变量模型，在调整了年龄、性别、银屑病严重程度和指甲性银屑病后，bDMARD治疗与光疗的风险比(HR)为0.31(95%CI 0.13–0.74)，这一结果与Acosta Felquer等人提出的结果相一致。但应用倾向评分匹配后，HR为2.07(95%CI 0.87–4.93)。这表明，在应用倾向评分匹配后，使用bDMARD与PsA发生的风险增加之间可能存在关联。
在第三项回顾性队列研究中，Shalev Rosenthal等人比较了HMO中使用bDMARD的银屑病患者与未使用bDMARD的银屑病患者(但曾接受两种系统治疗或一种系统治疗和光疗)。在平均8年的时间里，109例bDMARD暴露患者（16%）和75例bDMARD未暴露患者（11%）出现PsA和/或可能的PsA，HR为1.39(95%CI 1.03–1.87)。
虽然这些研究的结果在很大程度上与我们的假设一致，即银屑病的治疗可以提高PsA的发生风险，在解释他们的结论时，需要注意一些问题。
首先，就像比较两种或两种以上治疗方法的回顾性队列研究的常见情况一样，患者组显然不具有可比性。适应症混淆的可能性很大；例如，选择治疗的原因可能与银屑病的严重程度有关(众所周知，银屑病与PsA的发展有关)，或者与更复杂且通常未被证实的因素有关(如患者是否有资格或甚至希望接受bDMARD治疗)。此外，不同的随访时间(bDMARD往往在病程中开始使用较晚)可能使一组患者比另一组患者有更多的时间发展和识别PsA。PsA风险评分的建立可以提高我们对回顾性研究结果的理解；例如，可以根据PsA的风险对患者进行分层，以检查风险水平的差异。
接下来，这些研究中组间PsA的不平衡发生率可能更多地与研究设计有关，而不是与生物学有关。有PsA高危患者或正在出现关节症状的患者可能被排除，或在治疗开始时已经被诊断为PsA（特别是在皮肤科-风湿病合作中心获得风湿病专家诊治时）。这一因素在纳入需要特定治疗时间的设计中可能有问题。此外，对于有肌肉骨骼症状和PsA发展的其他危险因素的患者，皮肤科医生，尤其是那些在合作医疗中心接受PsA检测培训的皮肤科医生，可能会选择全身药物而不是局部治疗或光疗。此外，如果只研究皮肤科医生看过的人群(正如这三项研究中所做的)，整个人群中银屑病的真正风险可能被低估或高估。例如，与普通医生相比，美国的皮肤科医生往往对肌肉骨骼疾病的诊断不足。
最后，在所有三项研究中观察到的结果相对较少。过低的结果数量导致了置信区间较大，这表明需要更大规模的研究来证实他们的发现。我们建议进行大型、多中心甚至跨国研究，在这些研究中可以观察到更广泛的人群。
专栏1：在解释观测数据时的注意事项
几种形式的偏倚会影响回顾性检查治疗结果的回顾性队列研究的结果，这在解释数据推断因果关系时非常重要
根据指征划分
给患者开药物的原因(“指征”)超出了一套简单的规则，通常这些原因没有被衡量，干扰了对结果的解释。
根据预后划分
因为患者预后不好，所以要进行治疗；在这种情况下，两组在基线时的预后(或预后)风险可能存在差异，无法在分析中进行调整。
无法测量的划分
理想情况下，将被纳入分析的重要协变量不会在数据集中被测量或捕获，并且可能会影响治疗的接受和感兴趣的结果。
生存偏差
患者必须“生存”才能接受感兴趣的治疗，导致组的差异（特别是疾病持续时间）；这是选择偏差的一种形式。
前病变偏倚
治疗是由于症状或未诊断的疾病，也是感兴趣的结果。
分层偏差
研究种群的一个子集可能会导致虚假的结果，而在检查整个种群时不会被重复。
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