近期，EULAR更新了药物治疗类风湿关节炎（RA）管理指南（2019版），这是对2016版EULAR指南的更新，包括几种获批新药的长期安全性和有效性数据，实际上大多数建议仍然没有改变。
风湿领域权威杂志Nature Reviews Rheumatology（影响因子IF：18.545）上的一篇评论文章，报道了这项重要的更新。
Onuora S. Nat Rev Rheumatol. 2020 Jan 30
指南第一作者Josef Smolen教授说，如果去看看10年前EULAR第一次发布的指南，以及2013年和2016年的更新的建议，人们可以看到，证据和专家意见的结合指南建议经受住了时间的考验。
在最新的更新中，这是基于系统的文献回顾和来自各地专家的意见，治疗的目标仍然是持续缓解(根据ACR-EULAR的定义)或低疾病活动。对于大多数RA患者来说，这一目标是可以实现的，但可能需要反复使用多种不同的药物。此外，虽然指南对达到持续缓解的患者提供了减少用药的指导，但我们也认识到许多患者需要终生治疗。
这些建议提供了一个循序渐进的治疗策略，Smolen教授强调，该流程将治疗级联分为三个阶段:初始治疗、甲氨蝶呤加糖皮质激素治疗失败、首次生物或靶向合成DMARD治疗失败。
最初的DMARD策略仍然是甲氨蝶呤加糖皮质激素。
如果治疗目标未达到且存在不良预后因素，则应添加生物或靶向合成DMARD；与之前的更新(更倾向于生物合成DMARD而不是靶向合成DMARD)不同的是，考虑到JAK抑制剂的有效性和安全性的证据，这两种DMARD都没有被优先考虑。
工作组就5项主要原则和12项建议达成了一致，涉及传统合成（cs）DMARD（甲氨蝶呤，来氟米特，磺胺嘧啶）；糖皮质激素（GC）；生物（b）DMARD-肿瘤坏死因子抑制剂（阿达木单抗，赛妥珠单抗，依那西普，戈利木单抗，英夫利昔单抗），阿巴西普，利妥昔单抗，托珠单抗，sarilumab和生物类似（bs）DMARDs；靶向合成（ts）DMARDs-JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼、flgotinib，upadacitinib。新指南对对单药治疗、联合治疗、达标治疗策略和维持临床缓解时的逐渐减量提供了指导，并讨论了b/tsDMARD的成本和用药顺序问题。初始选择MTX加GC治疗，对于治疗3-6个月内对这种治疗反应不足者，指南建议根据危险因素分层。有预后不良因素时（存在自身抗体，高疾病活动度，早期骨侵蚀或两种csDMARDs治疗失败），应在csDMARD基础上加用任意一种bDMARD或JAK抑制剂。如果治疗失败，推荐使用其他任意一种bDMARD（其他类或同类）或JAK抑制剂。患者持续缓解时，应逐渐减量，但不应停药。
2019年更新的EULAR类风湿关节炎（RA）管理建议
|
|
总原则 |
LoE 证据 等级 |
SoR 推荐 强度 |
LoA 一致性 程度 |
| A | RA患者的治疗应该以最好的照顾（best care）为目标，必须由患者和风湿病学家共同决策。 | n.a. | n.a. | 9.7 |
| B | 基于疾病活动度、安全性问题和其他患者因素，如合并疾病和结构损伤的进展，制订治疗决策。 | n.a. | n.a. | 9.8 |
| C | 风湿病学家是主要治疗类风湿性关节炎的专家。 | n.a. | n.a. | 9.9 |
| D | 患者需要获得具有不同作用模式的多种药物以解决RA的异质性；他们可能需要终生多次连续的治疗。 | n.a. | n.a. | 9.9 |
| E | RA的个人、医疗和社会成本都很高，风湿科医生在治疗时应考虑所有这些因素。 | n.a. | n.a. | 9.4 |
| 推荐指南 | ||||
| 1 | RA一旦确诊，应尽快开始DMARDs治疗。 | 1a | A | 9.8 |
| 2 | 每个患者都应以达到持续缓解或低疾病活动度作为治疗目标。 | 1a | A | 9.7 |
| 3 | 对于疾病活动性的患者应密切监测其病情（每1-3个月）；治疗开始后最多3个月疾病无改善或6个月未达标，应调整治疗方案。 | 2b | B | 9.3 |
| 4 | 甲氨蝶呤应作为第一治疗策略的一部分。 | 1a | A | 9.4 |
| 5 | 对于MTX禁忌症(或早期不耐受)患者，应将来氟米特或柳氮磺胺嘧啶作为(第一)治疗策略的一部分。 | 1a | A | 9.0 |
| 6 | 在启动或更换csDMARDs时，应考虑使用不同剂量方案和给药途径的短期糖皮质激素，但应在临床可行的情况下尽快减少使用。 | 1a | A | 8.9 |
| 7 | 如果使用第一个csDMARD策略没有达到治疗目标，在无不良预后因素的情况下，应考虑其他csDMARD。 | 5 | D | 8.4 |
| 8 | 如果使用第一个csDMARD策略没有达到治疗目标，当存在不良预后因素时，应该添加bDMARD或tsDMARD。 | 1a | A | 9.3 |
| 9 | bDMARDs和tsDMARDs应与一种csDMARDs联合使用；对于无法联合使用csDMARDs的患者，IL-6抑制剂和tsDMARDs与其他bDMARDs相比，可能有一定优势。 | 1a | A | 8.9 |
| 10 |
如果一种bDMARD#或tsDMARD##治疗失败，应考虑另外一种bDMARD或tsDMARD治疗； 如果是一种TNF抑制剂治疗失败，患者可以使用其他作用机制的药物或另外一种TNF抑制剂。 |
#1b
##5 |
A D |
8.9 |
| 11 | 如果患者糖皮质激素逐渐减少后病情持续缓解，可以考虑逐渐减少bDMARDs或tsDMARDs，特别是联合应用csDMARD时。 | 1b | A | 9.2 |
| 12 | 如果患者持续缓解，可以考虑逐渐减少csDMARD。 | 2b | B |
9.0 |
2019年更新的EULAR类风湿关节炎（RA）管理诊疗流程
Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2020 Jan 22
全部评论